טופס הרשמה - קייטנת פסח 2019

להרשמה ופרטים נוספים: 03-6483811
נא למלא את הפרטים הבאים.
שם משפחה: שם הילד/ה:
איך הגעת אלינו:
עיר מגורים: שם הרחוב: מספר בית: מספר דירה: מיקוד:
מספר תעודת זהות של הקייטן:
מגדר: גיל הקייטן: מידת חולצה:

פרטים נוספים:
קופת חולים בה חבר הקייטן:
שם האמא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
שם האבא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
איש קשר למקרה חירום
שם: קירבה: מספר טלפון נייד:



מעוניין להשאיר את הילד/ה עד השעה 16:00


כרטיס אשראי:
סוג: מס' הכרטיס:
תוקף: / מס' תשלומים:

הצהרת בריאות - הצהרת ההורה.
1. האם ידוע לך על בעיות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה:
2. במידה ויש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן
אנא מלאו:

פעילות גופנית:

טיולים:

פעילות אחרת:

תאור המגבלה:

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
3. במידה יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, צליאק וכד'

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
4.
במידה ובני/בתי מקבל את הטיפול התרופתי הנ"ל: סוג תרופה:

תיאור אופן הטיפול:
5.
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הבא (משאף, ערכת זריקות ערכת טיפול וכו').

הערות כלליות

חתימות

בחתימתי אני מאשר את הפרטים הרשומים לרבות תקנון הקייטנה, וכן קבלת הודעות sms ומיילים מהקרקס.
שם מלא: