טופס הרשמה - קייטנות קיץ 2019

נא למלא את הפרטים הבאים.
שם משפחה: שם הילד/ה:
קיבלתי שירות ואינפורמציה מ: מהקרקס מקור הגעה
עיר מגורים: שם הרחוב: מספר בית: מספר דירה: מיקוד:
מספר תעודת זהות של הקייטן: תאריך לידה: / /
מגדר: גיל הקייטן: מוסד לימודים:

פרטים נוספים:
קופת חולים בה חבר הקייטן:
שם האמא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
שם האבא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
איש קשר למקרה חירום
שם: קירבה: מספר טלפון נייד:

מחזורים:
מעוניין להירשם ל:




הערות:

מיוחדים:

מעוניין להשאיר את הילד/ה עד השעה 16:00


מעוניין בהסעות: מהיכן?

יודע/ת לשחות?

כרטיס אשראי:
סוג: מס' הכרטיס:
תוקף: / מס' תשלומים:
שם בעל הכרטיס: מספר זהות בעל הכרטיס:

הצהרת בריאות - הצהרת ההורה.
1. האם ידוע לך על בעיות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה:
2. במידה ויש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן
אנא מלאו:

פעילות גופנית:

טיולים:

פעילות אחרת:

תאור המגבלה:

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
3. במידה יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, צליאק וכד'

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
4.
במידה ובני/בתי מקבל את הטיפול התרופתי הנ"ל: סוג תרופה:

תיאור אופן הטיפול:
5.
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הבא (משאף, ערכת זריקות ערכת טיפול וכו').

הערות כלליות

חתימות

תקנון הקייטנה, וכן קבלת הודעות sms ומיילים מהקרקס, וצילום ילדי במהלך הקייטנה לרבות, למטרות קידום הקרקס.
במסגרת קייטנת קרקס פלורנטין אישור ההורים ליציאה לבריכה.
שם מלא: