טופס רישום לחוגי קרקס 2018-2019

מרכז "מעל ומעבר" קרקס פלורנטין הכפר הירוק

*נרשם יקר, אנא הקפד על מילוי כל הפרטים ובמדויק, על מנת שנוכל להעניק לך את השירות המרבי*
לצפיה בלוח החוגים המעודכן

שם החוג: מספר ימים בשבוע:
בחר ימים:
יום א' יום ב' יום ד'
תאריך הרשמה:   עד: 19/06/2019 מחיר:  ₪

   פרטי התלמיד:
שם פרטי: שם משפחה:
כתובת: עיר מגורים: טלפון:
מוסד לימודים: תאריך לידה: / / מגדר:

יש לנרשם מגבלה רפואית- הערות בריאות:

**במידה ויש בעיה בריאותית או יכול שינוי במצב הבריאותי, אני מתחייב לדווח ולצרף אישור רפואי.

   פרטי ההורים:
שם הורה 1: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
שם הורה 2: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:

   פרטי המשלם:
שם מלא: ת.ז:
הערות: טלפון נייד:

   אמצעי תשלום:
סוג כרטיס אשראי: בתוקף עד: /
מס' הכרטיס:


   חתימות:

שם ההורה: