טופס הרשמה - קייטנת סוכות 2021

שעות פעילות:
15:00- 08:30 (כולל ארוחת צהריים)
13:00- 08:30 - יום ו' 24.9
13:00- 08:30 - ערב חג 27.9
שמחת תורה 28.9

תאריכים: 22.9.2021-29.9.2021

ארוחות:
ארוחת בוקר – שתייה קרה ולחמניה טרייה עם מגוון ממרחים לבחירה ופירות.
ארוחת צהריים – ארוחת צהריים כשרה חמה ובשרית.

מחירון קייטנת סוכות:
1,470 ₪ הרשמה מוקדמת (עד 10.9).
1,670 ₪ מחיר רגיל (מ- 10/9)

תקנון הקייטנה: לתקנון הקייטנה לחץ !!!

להרשמה ופרטים נוספים: 03-6483811

נא למלא את הפרטים הבאים:
שם משפחה: שם הילד/ה:
קיבלתי שירות ואינפורמציה מ: מהקרקס איך הגעת אלינו:
עיר מגורים: שם הרחוב: מספר בית: מספר דירה: מיקוד:
מספר תעודת זהות של הקייטן:
מגדר: גיל הקייטן: מידת חולצה:

פרטים נוספים:
קופת חולים בה חבר הקייטן:
שם האמא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
שם האבא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
איש קשר למקרה חירום
שם: קירבה: מספר טלפון נייד:



בחירת מסלול:


כרטיס אשראי:
סוג: מס' הכרטיס:
תוקף: / מס' תשלומים:

הצהרת בריאות - הצהרת ההורה.
1. האם ידוע לך על בעיות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה:
2. במידה ויש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן
אנא מלאו:

פעילות גופנית:

טיולים:

פעילות אחרת:

תאור המגבלה:

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
3. במידה יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, צליאק וכד'

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
4.
במידה ובני/בתי מקבל את הטיפול התרופתי הנ"ל: סוג תרופה:

תיאור אופן הטיפול:
5.
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הבא (משאף, ערכת זריקות ערכת טיפול וכו').
6.
הנני מאשר כי לבני/בתי אין רגישויות למזון.
במידה ויש רגישות למזון, יש לציין זאת בהערות ולעדכן את הנהלת הקייטנה

הערות כלליות

חתימות

קראתי את תקנון הקייטנה, הינני מסכים לתנאיו. אני מאשר שהפרטים בטופס זה נכונים, וכן קבלת הודעות sms ומיילים מהקרקס.
שם מלא: