טופס הרשמה - קייטנת פסח 2020

שעות פעילות:
13:00- 08:30
15:00- 08:30 (כולל ארוחת צהריים)

תאריכים: 31.3.2020-7.4.2020

ארוחות:
ארוחת בוקר – שתייה קרה ולחמניה טרייה עם מגוון ממרחים לבחירה ופירות.
ארוחת צהריים – ארוחת צהריים כשרה חמה ובשרית.

רשיונות:
לקייטנה הרישיונות הרלוונטיים מטעם משרדי הממשלה השונים:
משרד החינוך, משרד הבריאות, אישורי משטרה למיניהם, קב"ט ואף יועץ בטיחות.

מחירון קייטנת פסח:
1,890 ₪ מחיר רגיל
1,790 ₪ מחיר לאחים
1,750 ₪ ילדי חוגים / חד הורי
1,700 ₪ הרשמה מוקדמת.

תקנון הקייטנה: לתקנון הקייטנה לחץ !!!

להרשמה ופרטים נוספים: 03-6483811

נא למלא את הפרטים הבאים:
שם משפחה: שם הילד/ה:
איך הגעת אלינו:
עיר מגורים: שם הרחוב: מספר בית: מספר דירה: מיקוד:
מספר תעודת זהות של הקייטן:
מגדר: גיל הקייטן: מידת חולצה:

פרטים נוספים:
קופת חולים בה חבר הקייטן:
שם האמא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
שם האבא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
איש קשר למקרה חירום
שם: קירבה: מספר טלפון נייד:



בחירת מסלול:


כרטיס אשראי:
סוג: מס' הכרטיס:
תוקף: / מס' תשלומים:

הצהרת בריאות - הצהרת ההורה.
1. האם ידוע לך על בעיות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה:
2. במידה ויש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן
אנא מלאו:

פעילות גופנית:

טיולים:

פעילות אחרת:

תאור המגבלה:

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
3. במידה יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, צליאק וכד'

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
4.
במידה ובני/בתי מקבל את הטיפול התרופתי הנ"ל: סוג תרופה:

תיאור אופן הטיפול:
5.
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הבא (משאף, ערכת זריקות ערכת טיפול וכו').
6.
הנני מאשר כי לבני/בתי אין רגישויות למזון.
במידה ויש רגישות למזון, יש לציין זאת בהערות ולעדכן את הנהלת הקייטנה

הערות כלליות

חתימות

קראתי את תקנון הקייטנה, הינני מסכים לתנאיו. אני מאשר שהפרטים בטופס זה נכונים, וכן קבלת הודעות sms ומיילים מהקרקס.
שם מלא: