טופס הרשמה - קייטנת קיץ 2020

נא למלא את הפרטים הבאים.
שם משפחה: שם המשתתפ/ת:
קיבלתי שירות ואינפורמציה מ: מהקרקס מקור הגעה
עיר מגורים: שם הרחוב: מספר בית: מספר דירה: מיקוד:
מספר תעודת זהות של המשתתפ/ת: תאריך לידה: / /
מגדר: גיל המשתתפ/ת: מוסד לימודים:

פרטים נוספים:
קופת חולים בה חבר המשתתפ/ת:
שם האמא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
שם האבא: מספר טלפון נייד:
טלפון נוסף: דואר אלקטרוני:
איש קשר למקרה חירום
שם: קירבה: מספר טלפון נייד:

מחזורים:
מעוניין להירשם ל:




הערות:

מיוחדים:

מעוניין להשאיר את ההמשתתפ/ת עד השעה 16:00


מעוניין בהסעות: מהיכן?
  • קיום קו הסעה מותנה במינימום משתתפים וכרוך בתוספת תשלום לפי כתובת איסוף
  • פיזור - נצא מהכפר ב 15:00, ניתן להיות בקשר עם המדריך המלווה בהסעה
  • משתתפ/ת שהוריו לא יחכו לו\ה בנקודת הפיזור ולא אישרו לו\ה לעזוב לבדו את הנקודה לבדו יאלץ לחכות להוריו עם המדריך בתחנה האחרונה!
  • מספר ימים לפני תחילת קייטנת קיץ, אחראי הסעה יתקשר לתאם שעת איסוף ופרטים נוספים החשובים להסעה.
  • אם לא יפתח קו הסעה, תהיה לנרשם הזכות לבטל את רישומו ולקבל את מלוא כספו בחזרה.

יודע/ת לשחות?

כרטיס אשראי:
סוג: מס' הכרטיס:
תוקף: / מס' תשלומים:
שם בעל הכרטיס: מספר זהות בעל הכרטיס:

הצהרת בריאות - הצהרת ההורה.
1. האם ידוע לך על בעיות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנת קיץ:
2. במידה ויש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנת קיץ כדלקמן
אנא מלאו:

פעילות גופנית:

טיולים:

פעילות אחרת:

תאור המגבלה:

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
3. במידה יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, צליאק וכד'

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י לתקופה של
4.
במידה ובני/בתי מקבל את הטיפול התרופתי הנ"ל: סוג תרופה:

תיאור אופן הטיפול:
5.
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הבא (משאף, ערכת זריקות ערכת טיפול וכו').

הערות כלליות

חתימות

תקנון הקייטנת קיץ, וכן קבלת הודעות sms ומיילים מהקרקס, וצילום ילדי במהלך הקייטנת קיץ לרבות, למטרות קידום הקרקס.
במסגרת קייטנת קיץ קרקס פלורנטין אישור ההורים ליציאה לבריכה.
שם מלא: